Norma Legal Oficial del día 09 de diciembre del año 1999 (09/12/1999)
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TEXTO DE LA PÁGINA 32
Pag. 181222
NORMAS LEGALES
MORDAZA, jueves 9 de diciembre de 1999
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ANEXO I - DEUDAS POR APORTACIONES AL REGIMEN DE SALUD (LEYES N°22482 Y 26790)
01
NUMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04
FORMATO
05 RAZON SOCIAL
07
6058
RUC DEL EMPLEADOR
02 NUMERO DE ANEXO de
08
DETALLE DE DEUDAS POR VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION
10
11
ESTADO DE LA DEUDA
MORDAZA DE FRACCIONAMIENTO
12
13
NRO 1 2 3 4 5 6 7 8
14
PERIODO DE DEUDA
MES ANO
15
DEUDA INSOLUTA
16
DEUDA ACTUALIZADA
200 201 202
SUBTOTAL DEUDA TOTAL PAGOS PARCIALES SALDO DE DEUDA
DETALLE DE DEUDA POR VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION
10
11
ESTADO DE LA DEUDA
MORDAZA DE FRACCIONAMIENTO
12
13
NRO 1 2 3 4 5 6 7 8
14
PERIODO DE DEUDA
MES ANO
15
DEUDA INSOLUTA
16
DEUDA ACTUALIZADA
200 201 202
SUBTOTAL DEUDA TOTAL PAGOS PARCIALES SALDO DE DEUDA
DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
50 210
APELLIDOS Y NOMBRES TOTAL DEUDA SALUD
Llenar unicamente si se trata del ultimo anexo a utilizar. Consignar la suma de todas las casillas 202
FIRMA
Firma y Sello del ESSALUD
ESSALUD