Norma Legal Oficial del día 09 de diciembre del año 1999 (09/12/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 36

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, jueves 9 de diciembre de 1999

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ANEXO II - DEUDAS POR CONCEPTO DE ACCIDENTES DE TRABAJO (D.L. N°18846)
01

NUMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04

FORMATO

05 RAZON SOCIAL
07

6059

RUC DEL EMPLEADOR

02 NUMERO DE ANEXO de
08

DETALLE DE DEUDAS POR VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION

10

11

ESTADO DE LA DEUDA

MORDAZA DE FRACCIONAMIENTO

12

13

NRO 1 2 3 4 5 6 7 8

14 PERIODO DE DEUDA MES ANO

15

DEUDA INSOLUTA

16

DEUDA ACTUALIZADA

SUBTOTAL DEUDA TOTAL PAGOS 301 PARCIALES 300 302 SALDO DE DEUDA

DETALLE DE DEUDAS POR VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION

10

11

ESTADO DE LA DEUDA

MORDAZA DE FRACCIONAMIENTO

12

13 NRO
1 2 3 4 5 6 7 8

14 PERIODO DE DEUDA MES ANO

15

DEUDA INSOLUTA

16

DEUDA ACTUALIZADA

300 301 302

SUBTOTAL DEUDA TOTAL PAGOS PARCIALES SALDO DE DEUDA

DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
50 310

APELLIDOS Y NOMBRES TOTAL DEUDA SALUD

Llenar unicamente si se trata del ultimo anexo a utilizar. Consignar la suma de todas las casillas 202

FIRMA

Firma y Sello del ESSALUD

USUARIO