Norma Legal Oficial del día 09 de diciembre del año 1999 (09/12/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 41

MORDAZA, jueves 9 de diciembre de 1999

NORMAS LEGALES

Pag. 181231

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ANEXO IV - PAGOS PARCIALES DE DEUDAS POR APORTACIONES AL REGIMEN DE SALUD
01

NUMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04

FORMATO

05 RAZON SOCIAL
07

6061

RUC DEL EMPLEADOR

02 NUMERO DE ANEXO de
08

DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION

10

11

ESTADO DEUDA

MORDAZA DE ACUERDO

12

13

NRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14
DIA

FECHA DE PAGO
MES ANO

15

BANCO

16

MONTO DEL PAGO

203

TOTAL

DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
10
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION

11

ESTADO DEUDA

MORDAZA DE ACUERDO

12

13

NRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14
DIA

FECHA DE PAGO
MES ANO

15

BANCO

16

MONTO DEL PAGO

203

TOTAL

DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
50

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

Firma y Sello del ESSALUD

ESSALUD