Norma Legal Oficial del día 09 de diciembre del año 1999 (09/12/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 48

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, jueves 9 de diciembre de 1999

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ANEXO VI - PAGOS PARCIALES POR DEUDAS POR REEMBOLSO POR PRESTACIONES ASISTENCIALES
01

NUMERO DE SOLICITUD FORMATO 6057 04

FORMATO

05 RAZON SOCIAL
07

6065

RUC DEL EMPLEADOR

02 NUMERO DE ANEXO de
08

DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION

10

11

ESTADO DEUDA

MORDAZA DE ACUERDO

12

13

NRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14
DIA

FECHA DE PAGO
MES ANO

15.

BANCO

16

MONTO DEL PAGO

403

TOTAL

DETALLE DEL VALOR Y PERIODO DE CONTRIBUCION
10
N° DE RESOLUCION, ORDEN DE PAGO, ACTA DE LIQUIDACION, EXPEDIENTE COACTIVO, SOLICITUD O RESOLUCION DE FRACCIONAMIENTO, PERIODO DE CONTRIBUCION

11

ESTADO DEUDA

MORDAZA DE ACUERDO

12

13

NRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14
DIA

FECHA DE PAGO
MES ANO

15

BANCO

16

MONTO DEL PAGO

403

TOTAL

DATOS DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
50

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

Firma y Sello del ESSALUD

USUARIO