Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)

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TEXTO DE LA PÁGINA 65

MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998

NORMAS LEGALES

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alcanzar una comunicacion escrita a esta institucion, la que resolvera en MORDAZA instancia sobre la materia. La cobertura de gastos a que se refiere el primer parrafo del presente articulo incluye tambien los honorarios de los medicos consultores asi como los examenes auxiliares que se practiquen. SUBCAPITULO IV CALIFICACION Y EVALUACION DE INVALIDEZ DE LOS BENEFICIARIOS DE PENSION Beneficiarios de pension en virtud de su condicion de invalidez Articulo 225º.- En concordancia a lo senalado en el Articulo 113º del Reglamento de la Ley, las personas que acrediten una condicion de invalidez podran acudir como beneficiarios de pension siempre y cuando cuenten con un dictamen favorable por parte del COMAFP o COMEC. Las personas que en funcion a una condicion de invalidez pueden acudir como beneficiarios de pension son: a) Los hijos mayores de dieciocho (18) anos. b) El padre o la MORDAZA menores de sesenta (60) anos. Los hijos menores de 18 anos son beneficiarios, pero si a la vez, presentan la condicion de invalidez total y permanente, concurriran al goce de la pension en su condicion de invalidos. El conyuge o concubino es beneficiario, pero si a la vez, presenta la condicion de invalidez total y permanente, concurre al goce de pension en su condicion de invalido. El dictamen del COMAFP o, en caso de presentarse apelacion, el dictamen del COMEC, califican la condicion invalidez total y permanente del beneficiario. El dictamen que expida el COMEC es de caracter inapelable y da por agotada la via administrativa. Procedimiento para la calificacion de invalidez COMAFP Articulo 226º.- Las personas que asuman la condicion de beneficiarios y que se encuentren en condicion de invalidez, deberan sujetarse al procedimiento siguiente: a) Presentar la "Solicitud de Evaluacion y Calificacion de Invalidez" ante las agencias u OAP de la AFP en la que el causante hubiese estado afiliado. En las ciudades donde no existan agencias de la AFP ni OAP, las solicitudes deberan ser presentadas ante el medico representante. En caso que el solicitante estuviese fisica o mentalmente incapacitado para asistir por sus propios medios a una de las agencias de la AFP, o de ser el caso, a las oficinas del medico representante, podra presentar la solicitud por intermedio de otra persona, debiendo para tal fin acompanar el documento medico que acredite tal impedimento. En dicha circunstancia, la AFP o el medico representante, deberan cumplir con certificar la imposibilidad de concurrencia del solicitante. b) Acompanar, de ser el caso, los antecedentes y documentos medicos que respalden la condicion de invalidez del solicitante asi como sus examenes clinicos, elementos auxiliares e informes que se disponga. c) Someterse al procedimiento de calificacion de invalidez en primera instancia, de modo similar a lo establecido en los Articulos 195º al 198º del presente Subtitulo. Procedimiento para calificacion invalidez COMEC Articulo 227º.- De asi solicitarlo, las personas que en su condicion de potenciales beneficiarios de pension interpongan apelacion a la calificacion realizada en primera instancia por el COMAFP, deberan sujetarse, de modo similar, al procedimiento establecido en los Articulos 216º al 218º del presente Subtitulo. Expedido el dictamen por el COMEC, la condicion de beneficiario del solicitante quedara calificada como definitiva para efectos de su consideracion en la constitucion de los capitales requeridos que correspondan, en funcion a la prestacion a la que concurra. Examenes adicionales Articulo 228º.- En caso el Comite Medico que corresponda determine que el solicitante deba someterse a examenes medicos de caracter especifico a efectos de evaluar su condicion de invalidez, debera cenirse a los procedimientos contemplados en el Articulo 199º precedente. Gastos de la evaluacion Articulo 229º.- Los gastos que correspondan a los examenes y procedimientos clinicos requeridos a efectos de calificar la condicion de invalidez de los beneficiarios de pension, seran pagados integramente por la AFP en la que se MORDAZA encontrado el afiliado fallecido. Comunicacion del dictamen Articulo 230º.- Una vez realizada la calificacion, el comite medico competente comunica el resultado del dictamen emitido a la Superintendencia, al solicitante por intermedio de la AFP, a la AFP y a la Empresa de Seguros en la que el causante tenga cobertura, en un plazo que no excedera de tres (3) dias de haber sido evacuado, quedando con ello culminado, segun el comite medico que se trate, el procedimiento referido a la calificacion de invalidez de los beneficiarios. A su vez, la AFP correra traslado del dictamen al afiliado en un plazo de tres (3) dias de recibido el documento. CAPITULO V PROCEDIMIENTO DE EVALUACION DE SOLICITUDES DE CALIFICACION DE PREEXISTENCIAS EN EL SPP SUBCAPITULO I GENERALIDADES Preexistencia en el SPP. Definicion Articulo 231º.- Entiendase la preexistencia en el SPP como aquella exclusion de la cobertura del seguro de invalidez, sobreviven-

cia y gastos de sepelio que condiciona, en base a un analisis medicoadministrativo-laboral, la obtencion indebida de la cobertura que provee el SPP, entendida como la busqueda de un beneficio expectaticio por una prestacion para si o para sus potenciales beneficiarios, en situaciones de evidente propension al riesgo por invalidez o fallecimiento. Dicha exclusion se analiza en funcion a la relacion existente y demostrable entre la enfermedad del trabajador con anterioridad a su incorporacion al SPP y su invalidez o fallecimiento, asi como en el nivel de conocimiento del afiliado respecto de su condicion de salud. Criterios de Evaluacion Articulo 232º.- En concordancia a lo contemplado en el articulo anterior, el COMAFP y el COMEC realizaran la evaluacion medicoadministrativa-laboral tomando en cuenta todas las circunstancias del caso, debiendo considerar la concurrencia de las siguientes situaciones para efectos de determinar la condicion de preexistencia: I. En los casos de Fallecimiento: a) Que la incorporacion del trabajador al SPP se hubiera producido durante la fase final de una enfermedad de caracter terminal; y, b) Que el tiempo transcurrido entre la fecha de incorporacion al SPP y la fecha de ocurrencia del fallecimiento sea menor a seis (6) meses. Se entendera por enfermedad de caracter terminal toda aquella que como resultado de su naturaleza progresiva y evolucion insidiosa en el tiempo, conduzca inexorablemente a un cuadro de necesidad mortal en el individuo. En los casos de preexistencia por fallecimiento en el SPP, los comites medicos, bajo responsabilidad y con cargo de aplicacion de los Articulos 160º y 186º, deberan verificar la concurrencia de MORDAZA situaciones para proceder a evaluar y, eventualmente, determinar dicha calificacion. II. En los casos de Invalidez: a) Que la fecha de ocurrencia de la invalidez, conforme al pronunciamiento del Comite Medico, MORDAZA sido anterior a la incorporacion del afiliado al SPP. En tal situacion, el Comite bajo responsabilidad, debera sujetarse a la condicion establecida en el ultimo parrafo del Articulo 200º de la presente Resolucion. La determinacion de preexistencia por invalidez es un procedimiento que se adscribe a la Evaluacion de la Invalidez realizada por el COMAFP. Los casos en los que, por la fecha de ocurrencia de la invalidez determinada por el COMAFP, se aplique el criterio de preexistencia, seran elevados de oficio por el COMAFP al COMEC SUBCAPITULO II CALIFICACION DE PREEXISTENCIAS POR FALLECIMIENTO Procedimiento a seguir por el solicitante Articulo 233º.- Ocurrido el fallecimiento de un afiliado y presumiendose la condicion de preexistencia en el SPP, tanto las AFP como las empresas de seguro podran solicitar al COMAFP la evaluacion del expediente que sustente la Solicitud de Pension de Sobrevivencia que como Anexo Nº 8 forma parte del presente Titulo. Para ello, deberan alcanzar lo siguiente: a) Una Solicitud de Calificacion de Preexistencia en el SPP, que como Anexo Nº 12 forma parte del presente Titulo, en la que se haga de su conocimiento la situacion presentada. b) Declaracion firmada por el medico de la AFP o de la empresa de seguros en la que se resuma brevemente los fundamentos de caracter medico que sustenten tal peticion. c) Fotocopia de la epicrisis o resumen de la historia clinica del afiliado fallecido. Adicionalmente, el solicitante podra adjuntar los antecedentes o documentos que evidencien otros elementos probatorios respecto de la situacion del fallecido en cuanto a su posible condicion de preexistencia. El plazo con que cuentan las AFP y las Empresas de Seguro para interponer la Solicitud de Calificacion de Preexistencia sera de quince (15) dias contado a partir del dia siguiente a la fecha en que hayan recibido la Solicitud de Pension de Sobrevivencia o la Solicitud de Gastos de Sepelio conjuntamente con la documentacion correspondiente. La solicitud de que trata el inciso a) debera ser distribuida de la siguiente forma: 1) Original para el COMAFP 2) Primera MORDAZA para la AFP 3) MORDAZA MORDAZA para la empresa de seguros que tenga a su cargo la cobertura del seguro de invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio. Adicionalmente, la AFP debera comunicarse con los beneficiarios informandoles del inicio del MORDAZA de calificacion de preexistencia. Procedimiento a seguir por el COMAFP Articulo 234º.- Una vez recibida la solicitud y documentacion sustentatoria a que se refiere el articulo anterior, el COMAFP se sujetara al siguiente procedimiento: a) El Presidente del COMAFP verificara que la solicitud de calificacion de preexistencia MORDAZA sido interpuesta dentro del plazo previsto en el articulo anterior. De ser extemporanea, informara este hecho a la Superintendencia a efectos de que esta se pronuncie sobre la procedencia de la evaluacion. b) En caso la solicitud sea admitida a tramite por haberse presentado dentro del plazo, el Presidente del COMAFP abrira el debate previa lectura de la solicitud, una vez oido el informe de los antecedentes que sustenten la misma.