Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 74
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998
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(impreso)
ANEXO 2 SOLICITUD DE EVALUACION Y CALIFICACION DE INVALIDEZ
Destino SECCION I. MORDAZA DE DOCUMENTACION I.1 NATURALEZA DE LA SOLICITUD I.2 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Apellido MORDAZA Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jiron(Jr.) Distrito Primera solicitud
Nº Solicitud (impreso)
CUSPP
Cambios en el estado de invalidez
Apellido MORDAZA o de Casada MORDAZA doc. Identidad (*)
Primer Nombre Nº.Doc.Identidad
MORDAZA Nombre Telefono
DOMICILIO PARTICULAR Numero(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Provincia Departamento
(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.
I.3 BENEFICIARIOS (Llenar los datos de los beneficiarios solo en el caso de que el mismo afiliado sea el evaluado) Apellido MORDAZA MORDAZA de Apellido MORDAZA o de Casada Nombres Beneficiario (**)
Fecha de Nacimiento ( dd/mm/aaaa)
Sexo (M/F)
Invalido No Si
(**) MORDAZA de Beneficiario: (1) Conyuge, (2) Concubino, (3) Hijo, (4) Padre o MORDAZA
I.4 IDENTIFICACION DEL EVALUADO ( Llenar esta informacion solo en el caso de que el evaluado no sea el afiliado) Apellido MORDAZA Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jiron(Jr.) Distrito Apellido MORDAZA o de Casada MORDAZA doc. Identidad (*) Primer Nombre Nº.Doc.Identidad MORDAZA Nombre Telefono
DOMICILIO PARTICULAR Numero(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Provincia Departamento
(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.
I.5 ANTECEDENTES GENERALES DEL EVALUADO 1. Clave del parentesco (**): 2. Sexo
3. Actividad laboral desarrollada (especificar si es una MORDAZA comprendida en el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo): 3. Situacion actual: 4. Nivel educativo: Activo Analfabeto: Desempleado Ed. Primaria (nivel): Ed. Superior (nivel): Con subsidio de incapacidad temporal Fecha de termino del subsidio Ed. Secundaria (nivel):
(**) Clave del parentesco: (0) Afiliado, (1) Conyuge, (2) Concubino, (3) Hijo, (4) Padre o MORDAZA
SECCION II. NATURALEZA DE LA CLASIFICACION DE INVALIDEZ 1. Calificacion actual (llenar solo en caso de cambios en el estado de invalidez): 2. Circunstancias que la motivaron: 3. Documentos que se adjuntan: + Historia Clinica + Informe Medico + Atestado Policial + Otros documentos (especificar) 4. Diagnostico: Nombre: Nombre: Registro C.M.P. Registro C.M.P. Naturaleza: Grado:
5. Observaciones:
SECCION III. DECLARACION DEL SOLICITANTE En mi condicion de solicitante de evaluacion y calificacion de invalidez autorizo al medico tratante para que suministre al Comite Medico, cualquier informacion, datos del archivo medico, examenes de laboratorio, etc, dispensandolo del secreto profesional. ................. , ..... de ................... de .............. Firma del Solicitante Nombre y Apellidos: MORDAZA y N° Doc. Identidad: SECCION IV. DECLARACION DEL MEDICO REPRESENTANTE AFP En mi condicion de Medico Representante de la AFP, certifico que el solicitante ha cumplido con entregar la informacion requerida para presentar una Solicitud de Evaluacion y Calificacion de Invalidez.
................. , ..... de ................... de ..............
Sello y firma del Medico Representante Reg. C.M.P.
SPP - 3005