Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)

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TEXTO DE LA PÁGINA 94

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998

ANEXO 13
LOGO AFP (impreso)

SOLICITUD DE APELACION POR PREEXISTENCIA
Nº Solicitud
(impreso)

Destino

Expediente N°

Dictamen N°

Fecha de notificacion

I. SOLICITANTE DE LA APELACION
AFP Afiliado o rpte. de beneficiarios E. de Seguros Nombre

SECCION II. DATOS PERSONALES DEL AFILIADO
Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA o de Casada Primer Nombre MORDAZA Nombre

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)

MORDAZA Doc. Identificacion (*)

Nº Documento de Identificacion

Telefono

DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.)/Calle (Cl.)/Pasaje (pj.)/Jiron (Jr.) Numero (Nº)/Departamento(Dpto)/Interior(Int)/Manzana(Mz)/Lote(Lte)

Distrito

Provincia

Departamento

(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.
II.2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (De ser el caso)

II.3. FUNDAMENTOS MEDICOS DE LA APELACION

II.4. OBSERVACIONES

............................, ........ de ..................... de ................

Firma del Solicitante Nombres y Apellidos : MORDAZA y Nº Doc. Identidad:

SPP - 3018