Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)

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TEXTO DE LA PÁGINA 91

MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998

NORMAS LEGALES
ANEXO 10

Pag. 160923
CUSPP

LOGO AFP (impreso)
Destino

ORDEN DE EXAMEN MEDICO CONSULTOR Nº Solicitud
(impreso)

Comite Solicitante del examen

COMAFP COMEC

Expediente N°: N° Solicitud de Ev.de Invalidez: Folio Nº :

Fecha de emision de la Orden

SECCION I. IDENTIFICACION DEL MEDICO CONSULTOR
Apellido MORDAZA Nº Registro SAFP* Apellido MORDAZA o de Casada MORDAZA Doc. Identificacion (*) Primer Nombre MORDAZA Nombre Nº Registro C.M.P.

Nº Documento de Identificacion

* Indicar el N° en el Registro de Medicos Consultores y en el Registro de Entidades Prestadoras de Medicos Consultores si corresponde.

SECCION II. IDENTIFICACION DEL EVALUADO
Marcar segun corresponda : Apellido MORDAZA

Afiliado
Apellido MORDAZA o de Casada

Beneficiario
Primer Nombre MORDAZA Nombre

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)

MORDAZA Doc. Identificacion (*)

Nº Documento de Identificacion

Telefono

DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.)/Calle (Cl.)/Pasaje (pj.)/Jiron (Jr.) Numero (Nº)/Departamento(Dpto)/Interior(Int)/Manzana(Mz)/Lote(Lte)

Distrito

Provincia

Departamento

(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.

SECCION III. EXAMENES Y PERITAJES
Este comite acordo que la evaluacion, ademas de los siguientes examenes y/o peritajes, deberan ser realizados por el Medico Consultor, el cual se encontrara registrado ante la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones.

Fecha limite para el examen(dd/mm/aa) Evaluacion:

Fecha de primera Evaluacion o Peritaje

Esta evaluacion (informe - peritaje) debera estar cenida a lo establecido en las Normas de Evaluacion y Calificacion del Grado de Invalidez.

Examenes Auxiliares:

Se recuerda que las formalidades que deben cumplirse para la realizacion de estos examenes y/o peritajes son las siguientes: a) Verificar la identidad de la persona. b) Determinar con la mayor precision los impedimentos invocados como invalidantes, los tratamientos efectivamente recibidos, fechas de cambios importantes en el transcurso de la enfermedad, estado actual y grado de recuperabilidad. c) A los laboratorios e instituciones que emitan examenes imagenologicos y/o de analisis sanguineo, remitir los resultados en copias originales rotuladas con el nombre del beneficiario. Debera guardarse MORDAZA en la institucion emisora. d) Al medico consultor se le exige total sujecion a las normas tecnicas y administrativas aprobadas por la CTM de la Superintendencia, debiendo enviar su informe en MORDAZA original al menor plazo posible, conservando la MORDAZA en su archivo. Todos los textos deberan ser mecanografiados. e) Esta orden sera valida para la cobranza de la prestacion solo si lleva el sello de recepcion conforme por el Comite Medico correspondiente.

Fecha de recepcion del resulltado de la evaluacion o peritaje

..............., ...................de.................................de.....................

Firma del Presidente del Comite Medico Registro C.M.P.

SPP - 3015

El resultado de los examenes solo debe ser entregado al personal de la Comision Medica, adjuntando la presente Orden de Examen