Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)

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TEXTO DE LA PÁGINA 93

MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998

NORMAS LEGALES

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ANEXO 12 SOLICITUD DE CALIFICACION DE PREEXISTENCIA N° Solicitud
CUSPP

Destino

SECCION I. MORDAZA DE DOCUMENTACION
I.1 SOLICITANTE DE LA CALIFICACION AFP Empresa de Seguros Nombre.:

I.2 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA o de Casada Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) MORDAZA Doc. Identificacion(*)

Primer Nombre No.Doc. Identificacion

MORDAZA Nombre Telefono

DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.) / Calle(Cl.) / Pasaje(Pj.) / Jiron(Jr.) No./ Departamento(Dpto.) / Interior(Int.) / Manzana(Mz.) / Lote (Lte.) Distrito Provincia Departamento

(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.

SECCION II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD
Declaracion firmada por el medico de la AFP o de la Empresa de Seguros (**) Fotocopia de la Historia Clinica del Afiliado (**) Otros documentos de ser el caso :

No. Solicitud de Pension de Sobrevivencia: No. Solicitud de Gastos de Sepelio

Fecha de presentacion: (dd/mm/aaaa) Fecha de presentacion: (dd/mm/aaaa)

Fecha de otorgamiento del CUSPP: (dd/mm/aa)

Fecha del fallecimiento: (dd/mm/aa)

(**) Documentos que necesariamente deben acompanar la solicitud

................., ....... de .................. de .................

Firma y sello de recepcion del Comite Medico

Sello y firma del representante de la AFP o Empresa de Seguros Nombre y Apellidos: MORDAZA y N° Doc.Identidad:

SPP - 3017