Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 90

Pag. 160922

NORMAS LEGALES

MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998

Anexo 9 SOLICITUD DE GASTOS DE SEPELIO LOGO AFP (impreso)
Destino

Nº Solicitud
(impreso)

CUSPP

Marcar el MORDAZA de servicio a solicitar: Cobertura ante la Agencia Funeraria Reembolso de los Gastos de Sepelio ante la AFP

SECCION I. IDENTIFICACION DEL AFILIADO Apellido MORDAZA Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Apellido MORDAZA o de Casada MORDAZA doc. Identificacion (*) Primer Nombre Nº.Doc.Identificacion MORDAZA Nombre Telefono

Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jiron(Jr.) Distrito

DOMICILIO PARTICULAR Numero(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Provincia Departamento

(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.

SECCION II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

+ Certificado Medico de Defuncion + Fecha del fallecimiento + Circunstancias del fallecimiento

+ Boletas de Venta y/o Facturas + Otros documentos (especificar)

SECCION III. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE DEL PAGO DE LOS GASTOS DE SEPELIO Apellido MORDAZA Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Apellido MORDAZA o de Casada MORDAZA doc. Identidad (*) Nº.Doc.Identidad Primer Nombre MORDAZA Nombre

Relacion con el afiliado (**) Telefono

DOMICILIO PARTICULAR Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jiron(Jr.) Numero(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Distrito Provincia Departamento

(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad. (**) (1) Conyuge, (2) Concubino, (3) Hijo, (4) Padre o MORDAZA, (5) Representante de los beneficiarios, (6) Otros (especificar)

....................de.............de.............................

Firma del Solicitante

Sello y Firma del Representante de la AFP MORDAZA y N° Doc. Identidad:

Nombre y Apellidos
MORDAZA y N° Doc. Identidad:

SPP - 3014