Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 92

Pag. 160924

NORMAS LEGALES

MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998

ANEXO 11
LOGO AFP (impreso)
Destino

SOLICITUD DE APELACION POR INVALIDEZ
Nº Solicitud
(impreso)

I. SOLICITANTE DE LA APELACION
Afiliado AFP E. de Seguros Nombre

SECCION II. DATOS PERSONALES DEL AFILIADO
Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA o de Casada Primer Nombre MORDAZA Nombre

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)

MORDAZA Doc. Identificacion (*)

Nº Documento de Identificacion

Telefono

DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.)/Calle (Cl.)/Pasaje (pj.)/Jiron (Jr.) Numero (Nº)/Departamento(Dpto)/Interior(Int)/Manzana(Mz)/Lote(Lte)

Distrito

Provincia

Departamento

(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.

SECCION III. NATURALEZA DE LA APELACION
III.1. DICTAMEN OBJETO DE APELACION

Por porcentaje de invalidez asignado Indicar porcentaje: N° de Expediente N° de Dictamen COMAFP

Por fecha de ocurrencia de la invalidez Indicar fecha: N° de Solicitud de Evaluacion y Calificacion de Invalidez Fecha de Notificacion de Dictamen COMAFP

III.2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (De ser el caso)

III.3. FUNDAMENTOS MEDICOS DE LA APELACION

III.4. OBSERVACIONES

............................, ........ de ..................... de ................

Firma del Solicitante Nombres y Apellidos : MORDAZA y Nº Doc. Identidad:

SPP - 3016